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意外伤害保险合同纠纷案代理词

时间:2021年01月26日 来源: 作者: 周庆元 浏览次数:134   收藏[0]

审判长:


  作为被告某人寿保险公司的代理人,现就本案争议事项发表如下代理意见,供合议庭评议时参考!


  一、诉涉保险合同及保险理赔情况


  2014年12月8日,魏XX以自己为投保人、被保险人向被告投保了“XXXX意外伤害保险”,保额为200000.00元,保险期间为2014年12月12日零时起至2015年12月12日零时止。约定身故受益人为原告魏XX,受益份额100%。


  《XXX意外伤害保险条款》约定的保险责任为“2.3保险责任(1)意外身故保险金,如果被保险人遭遇意外伤害事故,且该事故发生之日起180天内(含180天),被保险人因该事故为直接且单独原因而导致身故,我们按本主险合同的基本保险金额给付意外身故保险金,……。”条款注释“意外伤害事故指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使被保险人身体受到伤害的客观事件,不包括猝死。”


  2015年3月3日,原告以被保险人魏XX保险受益人身份,提出魏XXX“2015年2月18日14时20分左右,在家旁边山坡上摔落,经抢救无效身故。”要求被告公司支付了诉涉“XXX意外伤害保险”身故保险金200000.00元。被告公司以“被保险人身故情况属于,死亡原因不明,受益人不能举证具体死亡原因”作出拒赔。原告对该理赔决定不服,提起本诉讼。


  二、被告作出的拒赔决定符合法律和保险合同的约定。


  《中华人民共和国民事诉讼法》第64条第1款规定:“当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。”


  《中华人民共和国保险法》第22条第1款规定:“保险事故发生后,按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”


  《XXX意外伤害保险条款》“3.3保险金申请”约定“在申请意外身故保险金时,申请人须填写保险金给付申请书,并提供下列证明和资料”,其中包括“④所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。”


  《XXX意外伤害保险条款》约定被告保险公司承担保险责任的前提是被保险人遭遇到意外伤害事故(外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,不包括猝死)并因该事故为直接且单独原因而导致身故。


  根据上述法律和合同条款约定,原告魏XX对被保险人魏XX确认保险事故的性质、原因、损失程度的下列事项负有提供其所能提供的有关证明和资料的举证责任:


  ①被保险人魏XX遭受了保险合同约定的意外事故事件;②被保险人魏XX并以该事故为直接且单独原因而身故。


  从原告向被告提出保险金给付申请所提交的证明材料以及原告向法庭提交的相关证据来看,本律师认为原告并没有尽到提供其所能提供的有关证明和资料的举证义务,依据原告所提交的申请给付保险金的证明和资料,被告作出的拒赔的理由具备事实和法律依据,为此请求法庭予以支付,并依法判决“驳回原告XXX的诉讼请求。”


  (一)原告不能证实被保险人魏XX生前遭受到“摔倒”并因该“摔倒”作为为直接且单独原因导致死亡。


  原告主张被保险人魏XX身前“摔倒”并因该“摔倒”造成死亡,其主张依据是:XXX卫生院2015年2月18日、XXX村民委员会2015年2月25日、XXX派出所2015年2月26日分别出具的《证明》以及医生XXX出具的《抢救记录》。对此,本律师认为:


  1、关于摔倒。


  ①XXX村民委员会出具的《证明》,证明魏XX“于2015年2月18日在家旁的小山坡跌倒致脑部受伤”。


  依照《民诉法司法解释》第一百一十四条规定“国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织,在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实。” 村民委员会作为村民自治组织,村委会并不是魏XX在“小山坡跌倒受伤”的目击证人,不能就魏XX有无跌倒的事实出具相关证明。


  ②XXX派出所出具的《证明》证实,称“接到110指令,XXX村村民魏XX不慎跌倒。我所民警赶赴现场后,XXX医务人员在现场抢救,其家属也在现场。”


  该《证明》所称的“魏XX不慎跌倒”来源于报案人的报称,赶赴现场的民警并没有证实魏XX有跌倒的事实,属于传来证据,且报案人亦不明,来源不明的陈述不能作为证据使用。


  ③XXX卫生院出具的《证明》以及医生XXX出具的《抢救记录》没有“魏XX不慎跌倒”事实的陈述。


  2、关于死亡原因


  ①XXX卫生院出具的《证明》以及医生XXX出具的《抢救记录》显示“(魏XX)因头部外伤出血,伤口约5X4cm”,“经过检查无心跳、呼吸、脉搏、颈动脉搏动消失”,“抢救无效死亡”。


  卫生院其工作人员事发后前往被保险人魏XX家中对其进行了诊疗,出具的证明证实了魏XX“头部外伤出血”,但并未证实魏XX的死亡原因就是“因失血过多抢救无效死亡”。


  ②XXX村民委员会出具的《证明》,证明魏XX“经XXX医院派员现场抢救,因失血过多抢救无效死亡。”


  村民委员会作为村民自治组织,其可以证明魏XX已经死亡的事实,但对于死亡原因无证明能力。


  ③广东省XXX人民医院《CT检查报告单》证实被保险人魏XX其生前患有肝癌等疾病。因此,不排除魏XX因其自身疾病导致死亡。


  另,提请法庭注意,对比《CT检查报告单》与被保险人魏XX在向各家保险公司投保意外险时间点来看,被保险人魏XX是在诊断患有肝癌后一个月多时间点进行集中投保。


  3、关于单位证明的效力


  无论XXX村民委员会还是XXX卫生院,乃至XXX派出所所出具的上述三份《证明》,这些证明均没有机构负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章。根据《民诉法司法解释》第115条规定“单位向人民法院提出的证明材料,应当由单位负责人及制作证明材料的人员签名或者盖章,并加盖单位印章。”上述单位所出具的《证明》依法不具有证明效力。


  综上,根据原告提交的现有证据无法证明魏XX生前有摔倒以及因该摔倒导致死亡。


  (二)被保险人魏XX死亡事故性质、原因不能认定的法律后果承担

     1、如前所述,原告魏XX负有对被保险人魏XX遭受意外事故并以该事故为直接且单独原因而导致负有法定的举证责任,若其不能举证证实的,依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”


  2、原告的行为客观上也阻挠了被告对被保险人魏XX死亡事故性质、原因的认定。


  原告诉称“魏XX摔倒致死亡”事故发生时间是2015年2月18日14时20分左右,被保险人魏XX火化的时间是2015年2月21日,向被告报案时间是2015年2月25日,此时魏XX的尸体已经火化。


  《保险法》第21条规定:”投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。“在无证据指向魏XX死亡事件是由于生前遭受到外来原因导致的情况下,尸检无疑是判断死因的有效手段。本案原告是明知被保险人魏XX生前向被告公司以及其它保险公司投保了不同保额的意外险,在接受XXX卫生院进行诊疗时,未要求该院对被保险人魏XX死亡原因作进一步查明和确认。除自述跌倒事实之外,亦不能提供任何证明材料来证实被保险人有在室外跌倒以及跌倒后被搀扶回家接受抢救之事实,直到被保险人魏XX死亡火化后,才通知保险人。原告的此种行为直接造成了对2015年2月18日14时20分左右被保险人魏XX在其家旁的小山坡是否存在摔倒的事实认定的困难,使得被告因不能及时介入以及通过对被保险人魏XX的尸体进行尸检来查清魏XX的具体死亡原因。然这些需要核查,是确认与事故有关的性质、原因、损失程度的事实,且都是原告当时力所能及在其协助、提供下即可完成的,因此,本案件无法确认被保险人XX死亡事故的性质、原因的不利后果应由原告承担。


  综上所述,本案原告魏XX提交的现有证据无法证明被保险人魏XX生前遭受到意外伤害事故且因该意外伤害事故导致身故,无法证明魏XX死亡属于保险合同条款中约定意外伤害事故保险责任范围,为此,请求法庭依法驳回原告魏XX的诉讼请求。


  此致


  人民法院


  代理人:广东君厚律师事务所 周庆元 律师


  2015年8月XX日