滥用职权罪刑事上诉状

  上诉人：符某

　　上诉人因滥用职权罪一案，不服洛阳市某区人民法院(2016)豫0311刑初某号刑事判决书，现提出上诉。

　　上诉请求：

　　依法撤销洛阳市某区人民法院(2016)豫0311刑初某号刑事判决书，依法由滥用职权罪免于刑事处罚改判上诉人无罪。

　　事实与理由：

　　一审判决书认定“符某在负责疼痛科经营管理过程中，擅自串换治疗项目，其应对疼痛科造成的损失承担责任。”该事实认定存在根本性的错误导致作出错误判决。具体错误如下：

　　一、本案不存在串换治疗项目的问题。

　　1、串换治疗项目的定义：

　　《洛阳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》规定：“将医疗保险支付外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，属于套取医保基金行为”。

　　2、串换治疗项目的构成要件。

　　1、将医疗保险支付外的诊疗项目费用串换为医疗保险政策范围内费用；2、申请医疗保险结算；3、套取医保基金。

　　3、中药熏药和激光针的治疗方法属于医疗保险支付内。

　　（1）本案疼痛科治疗的脊椎病在《洛阳市城镇职工基本医疗保险支付范围》内；

　　（2）疼痛科治疗方法:牵引、按摩、中药熏药和激光针均在《洛阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》内。

　　4、将医疗保险支付内的“中药熏药”和“激光针”诊疗项目变更为医疗保险支付内的“牵引”、“按摩”诊疗项目，不符合“串换”治疗项目的定义和构成要件。

　　结合本案，也就是说将医疗保险支付外的诊疗项目费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，属于套取医保基金行为。反言之，将医疗保险支付内的诊疗项目费用相互变更调换，则不属于串换诊疗项目费用套取医保基金行为。本案疼痛科医生根据医保患者病情的实际情况，把实际治疗中的中药熏药治疗、激光针治疗项目，变更为牵引、按摩两种治疗项目的行为不符合“串换治疗项目”的含义，不属于串换诊疗项目、套取医保资金的行为。

　　二、变更治疗项目不属于串换治疗项目，该费用属于医保资金应该支出费用，本案疼痛科并没有造成损失，也没有造成医保资金损失。

　　1、中药熏药治疗和激光针治疗是参保患病职工应该享受的医保待遇，该支出属于是正常的国家医保资金支出。

　　中药熏药治疗属于中医外治，激光针属于中医针灸范畴，二者均属于中医处置治疗费中的一般治疗，是包含在《洛阳市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》内的，因此该行为属于医疗保险诊疗项目范围内的“变通治疗”，该行为并不导致医保基金的多支付。疼痛科中药熏药治疗和激光针治疗本身就属于患病参保职工应该享受的医保待遇，该部分医疗费用予以医保支付是医保政策和合同的约定，不存在套取医保资金的问题，当然也就不存在造成国家医保资金损失的问题。

　　2、中药熏药治疗市第一、第二中医院医保报销种类为甲类。

　　辩方提供的证据证明，我市第一、第二中医院中药熏药治疗都属于医保报销的甲类，也就是说，本案疼痛科中药熏药治疗和激光针治疗在洛阳市本身就属于参保患病职工应该享受的医保待遇，该部分医疗费用予以医保支付是医保政策和《洛阳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》的约定，不存在套取医保资金的问题，当然也就不存在造成医保资金损失的问题。

　　3、涉案疾病颈椎腰椎疾病实行的是单病种结算（俗称包干治疗），按照单病种治疗结算，也并没有造成国家医保资金损失。

　　2012年洛阳市社会保险事业管理局文件洛社险【2012】25号文件《关于调整单病种结算有关问题的通知》第二条、结算原则及结算办法。单病种结算的原则是：病种限价、定额结算、超支不补、结余留用。即对按单病种限价结算的疾病，按照临床诊断标准（ICD—10）、治疗方法、出院标准等指标进行控制，按此标准完成治疗的，医疗机构与病人按实际费用和政策规定比例结算。疼痛科根据《服务协议》和单病种结算有关管理规定,完成了医保病人的住院诊断、治疗和出院标准等指标,因此不存在套取医保资金的问题，也不存在造成医保资金损失的结果。

　　三、疼痛科的变通诊疗项目是参保职工患者依法应享受的医保待遇，而被相关部门不作为致使参保职工无法享受正常的医保待遇和临床治疗需要的情况下不得已的行为，而不是擅自串换治疗项目

　　颈椎腰椎疾病是属于医保支付范围内疾病，牵引按摩、中药熏药、激光针治疗是颈椎腰椎疾病的最基本、最常规治疗手段，也是医保诊疗项目范围内和《洛阳市医疗保险定点医疗机构服务协议书》中约定的正常诊疗项目，对于该类疾病的患者，中药熏药、激光针治疗是临床治疗选项中必须的，仅有牵引按摩对患者疗效有限，而多种方法的结合治疗常常能使患者更快速的康复，减少住院时间，同时也必然降低了医院的单病种治疗费用，在不增加国家医保资金的前提下，最大限度满足了患者治病的需要。该疼痛科住院病人中，老年病人占比约70％，对于老年颈腰椎病人来说，中药熏药和激光针疗法，在疗效上和安全性上均优于牵引按摩治疗，备受患者的认可，该疼痛科在给患者治疗的过程中，根据病人体质强弱、年龄大小、病情状况，因人制宜、辩证施治，在符合医保政策规定的支付和诊疗项目范围内，对治疗方法做些适当调整，既符合病情需要，又有利于患者病情恢复；既保证了患者安全，又提高了疗效。医保资金是参保职工众筹所得，患病时应享受医保报销的权益，《服务协议》第二十六条也规定了知情同意原则，医保范围内诊疗项目的不得已“变通”，使患病参保职工的合法权益得到了保障，但这并没有造成医保基金损失。

　　四、疼痛科医保管理的主要责任人不是符某。

　　1、疼痛科科室主任作为本科室第一责任人。

　　《河南省某疗养院医疗保险告知书》：“1、科室主任作为本科室第一责任人。……7、若出现违规、违纪现象，一经核实，取消该科收治医保病人资格，并由责任人和责任科室承担相应后果。”

　　2、疼痛科人员由院统一管理、科室收入由院里统一实行院科二级核算分配，每月收入扣除所有支出后，超出部分按院：科=75:25进行分配。所以院里是主要责任人。

　　（1）《河南省某疗养院情况说明》：“4、（1）疼痛科2003年由符某投资经营，科室专业技术人员纳入院统一管理，科室收入实行院科二级核算分配……”

　　（2）该院科绩效核算分配方案（试行）：“二、各科核算办法（十二）外科2、……院发科室人员规定工资，超出部分按院：科=70：30分配。（十四）疼痛科2、每月收入扣除所有支出后，超出部分按院：科=75:25进行分配。”

　　3、业务副院长武某自认对疼痛科存在管理上的责任。

　　“问：按照院里分工，你作为主管业务的副院长，疼痛科是否是你的业务管理范围？答：业务应该属于我管理。”；“问：你是否对疼痛科造成国家医保资金损失113万多元承担责任？答：我认为……我在这个事情上也存在管理上的责任。”

　　4、院长杨某自认对疼痛科应该承担管理责任。

　　“问：你对院里相关科室利用虚开药品、串换治疗项目、过度治疗等行为套取医保资金行为承担什么责任？答：我认为我作为院里一把手……疼痛科套取医保资金共计113万元，我认为我应该承担管理责任……”

　　5、治疗项目的变更，符某不存在支持，仅是事后知情、没有阻止，属于默认而不是支持。

　　一审没有符某支持变通治疗治疗项目的支持证据。符某仅说过可以改变临床路径，以病人实际情况治疗的话。疼痛科主任韩四勋证明符某他没有明确说让进行变通治疗，但他知道科室变通治疗的情况，符某并非支持医护人员变通治疗，仅仅是事后知情。

　　符某对疼痛科仅为投资经营，整体上仍接受河南工人龙门疗养院组织、人事、业务、医保管理，符某并非科室医保第一责任人，其不应对科室的医保问题承担主要责任。

　　五、上诉人有大量新证据证明符某不应该对疼痛科的管理承担主要责任和直接责任。

　　上诉人二审提交新证据患者住院病历（5-100份），证明符某仅是作为副主任医师对患者做医疗技术指导，不是主要管理含医保管理的责任人。

　　六、疼痛科变通诊疗项目报销医保资金不是113万元而是89.9万元，一审判决书计算数额存在两大项重大遗漏。

　　1、该数额应扣除疼痛科医师岗位牵引治疗被遗漏的数额104940元。

　　见《疼痛科牵引治疗医保病人遗漏医师治疗数额104940元情况统计表》。

　　2、疼痛科医保病人起付部分与报销医保金额应有合理比例扣除，该部分应核减金额130425.37元。

　　详见疼痛科医保病人起付部分与报销医保金额占比应核减报销金额130425.37元统计表。

　　1134422.75元减去医师岗位牵引治疗被遗漏的数额104940元和病人起付标准占比部分130425.37元，扣除后实际数额为899057.38元。

　　七、符某应承担的法律责任。

　　在疼痛科的多头管理上，医保问题的确存在管理上的疏漏，但疼痛科医保问题首先是有关部门不作为、未开通应该报销的医保诊疗项目造成的。疗养院和疼痛科各级领导为了患者治疗效果和院科发展而默认疼痛科在医保范围内变通调换治疗行为，主观上并不存在套取医保资金的故意，行为上也不存在超越职权、滥用职权指使工作人员变通诊疗项目套取医保资金的情形，事实上也没有造成医保资金损失。因此符某不构成滥用职权罪。疗养院和疼痛科变通诊疗项目的行为性质属于违纪行为，符某不是第一责任人，应该承担次要的违纪责任。

　　本上诉意见是符某的辩护律师经符某本人同意代为上诉的上诉意见。

　　此致

　　洛阳市中级人民法院

　　上 诉 人：

　　代为上诉人：辩护律师张水山

　　2016年12月19日