上诉人中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司与被上诉人郭保珍责任保险合同纠纷一案

上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司。

被上诉人(一审被告)：郭保珍，女，45岁。　　　　　　　　

上诉人中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司（以下简称财保藤县公司）因与被上诉人郭保珍责任保险合同纠纷一案，不服藤县人民法院(2011)藤民初字第811号民事判决，向本院提出上诉，本院于2011年12月20日立案受理后，依法组成合议庭，于2012年1月10日公开开庭进行了审理。上诉人财保藤县公司的委托代理人陈鉴林，被上诉人郭保珍的委托代理人梁德到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院审理查明：原告郭保珍于2009年4月16日向被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司投保了《个体医生医疗责任保险》，保险金额20000元。保险期限为2009年4月17日零时起至2010年4月1???氖彼故Ｖ?嬖歉偈靥滔W南镇新光村卫生所一名执业乡村医生，2009年4月30日，原告接诊一位6??∨瞬枞乩に?铮险?衔猩敫哂?寡??嬖?湮财鼍渎菏靡┯Ｒ蟆诤嗽?阶至β心低爻一炯型柚乩に欣礁氐菩访瓮柙?酪惹??檀W南卫生院救护车赶到时病人已经死亡。之后梧州市医学会作医疗事故技术鉴定，认定该医疗行为不构成医疗事故。死者家属向法院起诉，经藤县人民法院、梧州市中级人民法院审理，认为原告不申请医疗过错鉴定，推定原告承担对医疗行为是否存在医疗过错的举证不能的法律后果，判决原告郭保珍赔偿死者家属经济损失共25828.36元。后原告向被告索赔，要求被告支付保险赔偿金20000元。但因被告上下级公司对是否赔偿有分歧，认为被保险人的行为属除外责任，不同意立案赔付。原告郭保珍于2011年7月11日向法院提起诉讼，请求法院判决被告依约应向原告支付保险赔偿金20000元。　　　

一审法院审理认为：原告郭保珍于2009年4月16日与被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司签订的《个体医生医疗责任定额保险合同》是原被告双方真实意思表示，没有违反法律的规定，为有效合同。双方均应履行。原告是一名具有合法执业资格的乡村医生，梧州市医学会医疗事故技术鉴定认定，原告无《医疗机构静脉用药证》而为患者进行静脉输液治疗属违规行为，但患者的死亡与输液无直接关系，与医方工作无因果关系。原告承担的是对医疗行为是否存在医疗过错的举证不能的法律后果。因此原告要求被告在医疗责任保险范围内支付保险赔偿金的请求，理据充分，法院予以支持。被告以《医疗责任保险条款》第六条第三款：“被保险人或其他医务人员从事未经国家有关部门许可的治疗护理工作；”的责任免除条款为由，对原告的本案损失不负责赔偿的主张，缺乏事实依据，且被告没有提供证据证明就免责条款已尽到明确告知义务。为此，对被告的主张，法院不予采纳。根据保险合同约定，免赔额为5％。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条第二款、第六十六条的规定，判决：由被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司支付原告郭保珍保险赔偿金19000元。案件受理费300元，由被告中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司负担。

上诉人财保藤县公司不服一审判决，上诉称：1、根据上诉人与被上诉人签订的《个体医生医疗责任定额保险》的约定，被上诉人是在无《医疗机构静脉用药证》而为患者进行静脉输液治疗属违规行为，该违规行为保险人不负责赔偿。2、本案中被上诉人的诉请标的是已赔偿给死者家属25828.36元的20000元部分，但这25828.36元不是《个体医生医疗责任定额保险》第三条约定的赔偿范围，该费用的发生是因为被上诉人在另一件案件中不预交鉴定费而产生举证不能的法律后果，被法院推定存在医疗过错而产生的损失。综上，请求二审法院撤销一审判决，并驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人郭保珍辩称：1、上诉人没有充足的证据证明已经就免责条款已经尽到了明确的告知义务。2、答辩人是持有乡村医生职业证书，具有上岗资格的乡村医生，虽无《医疗机构静脉用药证》，但是藤县卫生局认可乡村医生静脉用药，医疗机构及乡村医生每年均通过卫生局年检，上诉人作为保险机构，明知上述情况，却与答辩人签订《个体医生医疗责任定额保险》。3、根据梧州市医学会作出的医疗事故技术鉴定结论，答辩人无《医疗机构静脉用药证》而为患者进行静脉输液治疗虽属违规行为，但患者的死亡与输液无直接关系，与医方工作无因果关系。因为不申请医疗事故过错鉴定，法院推定存在过错，该推定是导致答辩人承担医疗责任赔偿的直接原因，符合《个体医生医疗责任定额保险》的保险赔付责任。综上一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持，驳回上诉。

经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为：上诉人主张被上诉人因为违规行为而导致的医疗事故不予赔偿的理由，根据梧州市医学会作出的医疗事故技术鉴定结论，答辩人无《医疗机构静脉用药证》而为患者进行静脉输液治疗虽属违规行为，但患者的死亡与输液无直接关系，与医方工作无因果关系。且上诉人没有充足的证据证明已经就免责条款尽到了明确的告知义务。因此上诉人的主张没有事实依据，本院不予支持。对于上诉人称被上诉人诉请的标的是因为被上诉人举证不能产生的不利法律后果，是法院推定有过错，不属于保险合同赔偿范围的理由。因双方并没有约定法院推定的过错是免赔的事由，因此上诉人上诉理由不成立，本院不予支持。

综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费300元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司藤县支公司负担。

本判决为终审判决。

                                                 审  判  长 莫 少 艳

                                                 代理审判员 任    军

                                                 代理审判员 莫    芮

                                                  二0一二年二月十日

                                                 书  记  员 龙    跃