阆中中山医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司阆中支公司医疗责任保险合同纠纷案

原告阆中中山医院。

法定代表人杨春江，该院董事长。

委托代理人赵刚，四川伊丽达律师事务所律师。

被告中国人民财产保险股份有限公司阆中支公司。

法定代表人刘波，该支公司经理。

委托代理人贺克崎，四川源正律师事务所律师。

原告阆中中山医院诉被告中国人民财产保险股份有限公司阆中支公司医疗责任保险合同纠纷一案，本院于2009年10月20日立案受理。本案依法由审判员赵炜适用简易程序公开开庭进行了审理。原、被告委托代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称：2007年6月12日我院与被告签订《医疗责任保险合同》，约定：“在保险期限内因患者或者其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据合同约定负责赔偿”。2007年10月30日，患者赵飞因右上臂肱骨骨折内固定一年后到我院进行内固定物取除术，我院对赵飞行了内固定物取除术。患者赵飞以我院在对其治疗过程中存在过失，要求承担相应责任。经患者委托鉴定，南充明澄司法鉴定所鉴定结论为：我院在赵飞取钢板、螺丝手术过程中造成右上肢桡神经的损伤，医方存在医疗过错；其伤残等级评定为捌级伤残。2009年7月，赵飞向法院提起诉讼，审理过程中，在法院主持下我院与患者达成调解协议，赔偿赵飞医疗、误工、护理、残疾赔偿金等共计87078元。按照我院与被告签订的《医疗责任保险合同》，诉请判令：1、被告承担保险责任，给付我院医疗责任保险金82724元；2、本案诉讼费由被告承担。

被告辩称：1、原告在我公司参加保险是实；2、原告给他人造成事故从未告知我公司，违反了《医疗责任保险合同》第十四条、第十八条的约定；医疗事故的鉴定机构是“医学会”不是其他的鉴定机构，南充明澄司法鉴定所没有“医疗过错”的鉴定资质；3、原告在我公司毫不知情的情况下与患方达成了调解协议，该协议对我公司没有约束力；原告擅自与他人达成医疗过错赔偿协议是其自愿行为，责任应自付。请求驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：2007年6月12日，原阆中市中山医院向被告投保医疗责任保险，被告同意按照《医疗责任保险条款》的约定承担保险责任。保险单明细表载明：1、医疗责任每人赔偿限额200000元，累计赔偿限额600000元，医疗责任每次索赔免赔额按每人赔偿金额的5%或以1000元计，两者以高者为准；2、保险费为43497元；3、保险期限12个月，自2007年6月13日零时起至2008年6月12日24时止。同日，原阆中市中山医院、被告填写了医疗责任保险医技人员投保清单，被告给原阆中市中山医院送达了中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款，该医疗责任保险条款第二条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿”；第三条约定：“保险责任范围内的事故发生后，事先经保险人同意的法律费用、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿”；第十二条约定：“发生本保险责任范围内的事故时，被保险人及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大；并立即通知保险人，书面说明事故发生的原因、经过和损失程度”；第十三条约定：“发生本保险责任范围内的事故后，被保险人应按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。被保险人应妥善保管有关的原始资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验”；第十四条约定：“被保险人获悉可能引导起诉讼、行政处罚或仲裁时，或在接到法院传票或其他法律文书后，应立即以书面形式通知保险人”；第十六条约定：“投保人、被保险人如不履行第十条至第十五条约定的任何一项义务，保险人有权不承担赔偿责任，或从解约通知书送达投保人之日起终止本保险合同”；第十八条约定：“发生本保险责任范围内的事故时，未经保险人书面同意，被保险人或其代表对索赔方不得作出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿。必要时，保险人可以被保险人的名义对诉讼进行抗辩或处理有关事宜”；第十九条约定：“保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。对于被保险人依法应当承担的精神损害赔偿责任，保险人的赔偿金额以本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限d989uqvk30Dn95%为限，并计算在每人赔偿限额之内。医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的5％或1000元扣减，两者以高者为准。在本保险有限期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿金额”。2007年6月13日，原阆中市中山医院按照约定向被告交纳保险费43497元。2007年10月30日，患者赵飞因右肱骨骨折内固定术后到原阆中市中山医院住院治疗，由原阆中市中山医院外科医生秦正刚（医疗责任保险医技人员投保清单在册人员）对赵飞行右肱骨骨折内固定物取出术。其后，患者赵飞认为原阆中市中山医院在其治疗中存在医疗过失，致其右腕下垂不能活动，应承担赔偿责任。2009年5月13日，赵飞委托南充明澄司法鉴定所对其作医疗过错、伤残等级鉴定，同年6月15日，南充明澄司法鉴定所作出南明司鉴所[2009]临鉴字230号法医临床鉴定意见书，鉴定结论为：阆中市中山医院在赵飞取钢板、螺丝手术过程中造成右上肢桡神经的损伤，医方存在医疗过错；其伤残等级评定为捌级伤残。2009年7月，赵飞向本院提起诉讼，审理过程中经本院主持调解，原告与赵飞达成调解协议，约定：原告赔偿赵飞医疗费4980元、误工费750元、护理费750元、住院伙食补助费150元、营养费150元、残疾赔偿金75798元、鉴定费4500元，合计87078元（其中原告已支付的医疗费4980元和鉴定费4500元从中扣减）。同时查明：原阆中市中山医院在对赵飞行右肱骨骨折内固定物取出术中发生医疗事故后未将此事通知被告；赵飞向本院提起诉讼及原告与赵飞达成调解协议原告亦未通知被告。另查明：原阆中市中山医院于2008年更名为阆中中山医院。

认定上述事实，有医疗责任保险单、中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款、医疗责任保险医技人员投保清单、保险费收据、南明司鉴所[2009]临鉴字230号法医临床鉴定意见书、(2009)阆民初字第1879号民事调解书、赵飞的住院病历、出院证明及原、被告委托代理人的陈述为据。

本院认为：原阆中市中山医院与被告签订的医疗责任保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律规定，应属合法有效。原阆中市中山医院的权利和义务应由更名后的阆中中山医院即本案原告享有和承担。中国人民财产保险股份有限公司医疗责任保险条款和明细表是合同的组成部分。医疗责任保险条款第十九条约定，保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。因此，原告在保险期限内在对患者赵飞进行治疗时对赵飞造成医疗损害，原告与赵飞经本院调解达成调解协议，协议约定的赔偿金额87078元未超出保险合同明细表约定的赔偿限额，被告应按保险合同约定以调解协议约定的赔偿金额为准向原告赔付。但是，按明细表约定，每次索赔免赔额按赔偿金额的5％或1000元扣减，两者以高者为准。调解协议约定原告赔偿患者金额87078元的5％为4353.9元，被告应免赔，被告应向原告赔付82724.1元。原告请求被告赔偿82724元合法有据，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条和《中华人民共和国合同法》第六十条第一款之规定，判决如下：

被告中国人民财产保险股份有限公司阆中支公司在本判决发生法律效力后十日内向原告阆中中山医院支付医疗责任保险金82724元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1850元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。

                                            审  判  员      赵     炜

                                                 二 0 0 九 年 十 二 月 三 日

                                             书  记  员      母  红  英