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阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司、刘长富人寿保险合同纠纷再审民事判决书

时间:2020年04月06日 来源: 作者: 浏览次数:234   收藏[0]
黑龙江省高级人民法院
民 事 判 决 书
(2019)黑民再381号
再审申请人(一审被告、二审被上诉人):阳光人寿保险股份有限公司黑龙江分公司,住所地哈尔滨市南岗区长江路99号3-5层。
负责人:杨军,该分公司经理。
委托诉讼代理人:于冉,女,该公司合规职员。
委托诉讼代理人:王茜,女,该公司理赔职员。
被申请人(一审原告、二审上诉人):刘长富,男,1979年6月20日出生,汉族,住甘南县。
委托诉讼代理人:杨平平,黑龙江龙韵律师事务所律师。
委托诉讼代理人:刘阳,黑龙江龙韵律师事务所律师。
再审申请人阳光人寿保险股份有限责任公司黑龙江分公司(以下简称阳光保险公司)因与被申请人刘长富人寿保险合同纠纷一案,不服齐齐哈尔市中级人民法院(2018)黑02民终1175号民事判决,向本院申请再审。本院于2019年5月17日作出(2019)黑民申955号民事裁定,提审本案。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
阳光保险公司申请再审称,二审法院适用法律错误。二审法院未适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定,错误加重其公司对法律、行政法规中禁止性规定情形作为保险合同免责条款下的举证责任。同时,错误认定人身意外伤害保险合同中意外伤残保险金责任条款属免责条款,并以刘长富因意外事故导致的残疾赔偿金数额确认其保险合同意外伤害伤残保险金,属错误适用保险合同法和侵权责任法等相关法律规定。综上,依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第六项规定申请再审。
刘长富向一审法院起诉请求:请求判决阳光保险公司按保险合同约定向刘长富支付阳光人寿附加账户式意外伤害医疗费保险金1万元、阳光人寿附加账户式意外伤害保险金15万元、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险400元,合计160400元,并承担诉讼费用。一审法院认定事实:2016年3月29日,刘长富在阳光保险公司投保阳光人寿金祥裕终身寿险B款(万能型)并附加阳光人寿附加账户式安康重大疾病保险、阳光人寿附加账户式意外伤害保险公司B款、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院费医疗保险A款、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险。保单生效时间为2016年3月30日,附加险保险期间为1年,投保人与被保险人均为刘长富。涉案保险条款中保险公司责任免除部分,阳光保险公司以背景加黑形式明确了因无合法有效驾驶证驾驶机动车的,阳光保险公司不承担给付保险金责任。2016年3月27日,刘长富在电子投保申请确认书上签字并写明“本人已阅读保险条款,产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”。2016年9月12日,刘长富不慎骑摩托车摔伤,被送往齐齐哈尔市第一医院住院治疗。
另查明,刘长富在规定期限内未向法庭提交机动车驾驶证。
一审法院判决:驳回刘长富的诉讼请求。
刘长富不服一审判决,上诉请求:撤销原判,改判支持刘长富诉讼请求,并由阳光保险公司承担一审、二审诉讼费用。二审法院认定的事实与一审认定的事实一致。二审法院认为,阳光保险公司主张刘长富系无证驾驶,按保险合同免责条款的约定,保险公司在投保时履行了对免责条款的说明义务,故应免责,即使不能认定保险公司履行了说明义务,也应按照保险合同中的保险条款约定的“人身保险伤残评定标准(行业标准)”理赔,而刘长富主张投保时因阳光保险公司未尽到说明义务而该免责条款无效,故应按保险金额理赔。二审法院认为,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此,案涉保险合同中的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定是否生效,应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但阳光保险公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明,不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务,故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定不产生效力。阳光保险公司的抗辩主张,二审法院不予支持。但刘长富主张发生伤残即应按意外伤害保险金额15万元理赔,不符合保险合同宗旨及公平原则,应比照身体健康遭受意外伤害造成的后果给付保险金,刘长富户籍所在地为农村,应依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定,按受诉法院所在地上一年度农村居民人均纯收入标准计算残疾赔偿金,而黑龙江省2017年度农村居民人均纯收入为11095元,则阳光保险公司应赔偿刘长富意外伤害保险金为11095元×20年×20%=44380元。阳光保险公司对意外伤害医疗保险金1万元及医疗保险400元的理赔数额无异议,二审法院予以确认。刘长富部分上诉请求成立,二审法院予以支持。阳光保险公司对评定刘长富九级伤残的鉴定意见结论持有异议,申请重新鉴定,但其理由无事实依据,不足以推翻已有的鉴定结论,不符合申请重新鉴定的法定事由,二审法院对阳光保险公司的此项主张不予支持。二审法院判决:一、撤销齐齐哈尔市龙沙区人民法院(2018)黑0202民初460号民事判决;二、阳光保险公司赔偿刘长富保险金54780元;三、驳回刘长富的其他诉讼请求。
本院经审理,对一审判决认定的事实予以确认。
本院再审认为,本案的争议焦点是二审法院法律适用是否适当的问题。二审法院《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第九条:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。但《保险法解释二》第十条规定:“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由,保险人对该条款作出提示后,投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的,人民法院不予支持”。该法条是对免责条款中法律、行政法规中的禁止性规定情形作出的特别规定。本案刘长富无证驾驶的行为违反了国家法律的禁止性强制性规定,属于《保险法解释二》第十条规定的情形。此外,案涉保险条款中约定被保险人无合法有效的驾驶证驾驶机动车发生的事故,不属于保险公司给付保险金责任范围,且阳光保险公司对保险合同中免除保险人责任的条款背景加黑,足以引起投保人注意,履行了提示义务。故二审法院适用《保险法解释二》第九条判决阳光保险公司赔付刘长富保险金确有不当,应予纠正。
综上所述,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,二审判决适用法律不当。阳光保险公司的再审请求成立,本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条第一款、第一百七十条第一款第二项规定,判决如下:
一、撤销齐齐哈尔市中级人民法院(2018)黑02民终1175号民事判决;
二、维持齐齐哈尔市龙沙区人民法院(2018)黑0202民初460号民事判决。
一审案件受理费3508元,二审案件受理费3508元,合计7016元,由刘长富负担。
本判决为终审判决。
审判长  宣璇
审判员  付峰
审判员  王玺
二〇一九年九月三日
法官助理刘文文
书记员李婷婷