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中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司、黄伟健康保险合同纠纷二审民事判决书

时间:2020年04月06日 来源: 作者: 浏览次数:1888   收藏[0]
湖北省黄冈市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2019)鄂11民终2887号
上诉人(原审被告):中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司,住所地黄冈市黄州区沙街17号,统一社会信用代码914211007844612261。
主要负责人:罗斌,该中心支公司经理。
委托诉讼代理人:王凡,湖北坤正律师事务所律师,代理权限为特别授权。
被上诉人(原审原告):黄伟,男,汉族,湖北省咸宁市人,住咸宁市咸安区,
委托诉讼代理人:王锐,湖北靖柏律师事务所律师,代理权限为特别授权。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司(以下简称中华联合保险黄冈公司)因与被上诉人黄伟健康保险合同纠纷一案,不服湖北省黄冈市黄州区人民法院(2019)鄂1102民初1533号民事判决,向本院提起上诉。本院于2019年10月25日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
中华联合保险黄冈公司上诉请求:改判本公司不向黄伟承担赔偿责任并由黄伟承担二审诉讼费用。事实和理由:黄伟在向本公司投保时就患有高血压疾病,其投保时隐瞒了该病史,没有向本公司如实告知,违反了保险合同约定;且本公司对保险合同中的免责条款已经尽到提示和明确说明义务,故本公司不应向其承担赔偿责任。
黄伟辩称,中华联合保险黄冈公司对免责条款没有向投保人尽到提示和明确说明义务,该公司不能免责。故请求驳回上诉,维持原判。
黄伟向一审法院起诉请求:1、请求判令中华联合保险黄冈公司向其给付保险赔款99443.33元;2、由中华联合保险黄冈公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认定事实:2018年3月1日,黄伟通过网络在中华联合保险黄冈公司处投保了一份“世纪精英医疗保险”,投保人和被保险人为黄伟,保险期限为2018年3月1日起至2019年2月28日,保险责任中的医疗诊疗费、其他住院费用的保险金额均为100万元。中华联合保险黄冈公司出具的保单还对赔付金额、赔付比例等作出相关约定。2018年12月3日,黄伟因出现身体不适现象,先后在咸宁市中心医院和华中科技大学同济医学院附属协和医院进行了住院治疗。扣除医保报销的费用后,黄伟自行支出的费用为99443.33元,其中住院治疗费用为95208元。
一审法院认为,黄伟通过网络在中华联合保险黄冈公司处投保。中华联合保险黄冈公司收取保费并向黄伟签发电子保单后,双方之间的保险合同成立,中华联合保险黄冈公司作为保险人有按照合同的约定承担保险责任的义务。中华联合保险黄冈公司辩称黄伟为带病投保,却未提交黄伟在投保前已患相关疾病的证据,因此黄伟住院发生的合理费用,中华联合保险黄冈公司应依合同进行赔付。黄伟主张的费用中包括有外购药,不属保险合同约定的赔付范围,一审法院不予支持,黄伟支出的住院治疗费95208元应予以赔付。遂判决:一、中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司向黄伟赔付保险金95208元;二、驳回黄伟的其他诉讼请求。上述给付事项,限中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司在判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费2286元,由中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司负担。
二审中,上诉人中华联合保险黄冈公司为支持其诉讼主张,向本院提交了如下证据:华中科技大学同济医学院附属协和医院入院记录复印件一份(记载患者姓名为黄伟;就诊日期为2018年12月3日;主诉突发背部疼痛12小时;既往史一栏记载,一般健康情况:平素身体良好;疾病史:呼吸系统无特殊;循环系统高血压病史2年余,最高体温达180/90mmHg,服用硝苯地平控制)。拟证明黄伟在投保时有高血压病史,依据保险合同的约定,中华联合保险黄冈公司不应向黄伟承担赔偿责任。
经质证,黄伟对中华联合保险提交的上述入院记录复印件的真实性无异议,但认为该入院记录上面载明的病史不是事实,因为医生并无之前的治疗记录,其根本没有这个病史;此次是黄伟第一次与书写该记录的医生建立医患关系,医生判断黄伟有高血压的病史也不符合逻辑。本院认为,因黄伟对中华联合保险黄冈公司提交的该证据的真实性并无异议,本院对其真实性予以认定,至于该证据能否达到其证明目的问题,本院将在下文论理部分予以综合阐述。
经审理查明,一审法院认定的事实属实。另查明,中华联合保险黄冈公司在二审诉讼过程中陈述,该公司在2018年12月底,向后延迟几天,黄伟向该公司申请理赔时发现黄伟患有高血压疾病。
本院认为,本案的争议焦点为中华联合保险黄冈公司提出的黄伟在投保时隐瞒了高血压病史,依据保险合同的约定,该公司不应向黄伟承担赔偿责任的诉讼主张是否成立的问题。对此,本院作如下评析:
一、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”;该司法解释第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。依据上述法律规定,保险公司对保险合同中的免责条款应向投保人尽到提示和明确说明义务,否则该条款不产生法律效力;同时,保险人对其履行了明确说明义务需负举证责任。本案中,中华联合保险黄冈公司向一审法院提交的中华联合财产保险股份有限公司世纪精英医疗保险条款第七条“责任免除”部分载明的“因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的,本公司不承担给付保险金责任:一、因被保险人在投保前已罹患的既往症引起的索赔,但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外……”的条款属于免除保险人责任的条款。中华联合保险黄冈公司并未举证证明已履行了提示义务和就免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出了常人能够理解的解释说明,故该免责条款不产生法律效力。
二、《中华人民共和国保险法》第十六规定:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。……”本案中,首先,中华联合保险黄冈公司并未举证证明在该公司就保险标的或者被保险人的有关情况“提出询问”的情况下而投保人黄伟未如实告知的情况。其次,中华联合保险黄冈公司在二审诉讼过程中陈述该公司在2018年12月底向后延迟几天,黄伟向该公司申请理赔时发现黄伟患有高血压疾病,依据上述法律规定,即使投保人黄伟违反了如实告知义务,保险人中华联合保险黄冈公司也可在知道黄伟“患病情况”之后的法定期限内依法解除合同。但是,中华联合保险黄冈公司并未提交证据证实其在知晓合同解除事由之日起的三十日内通过送达《解除合同通知书》、提起诉讼等方式行使合同解除权。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第八条“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”的法律规定,保险人中华联合保险黄冈公司在本案中主张免责的诉讼主张亦不应得到支持。中华联合保险黄冈公司在二审中提交的入院记录不能达到其证明目的。
综上所述,中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费2286元,由中华联合财产保险股份有限公司黄冈中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长  倪志勇
审判员  饶桂芳
审判员  宋顺国
二〇一九年十二月二日
书记员  谢金凤