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泰康人寿保险有限责任公司山东分公司、傅红菊健康保险合同纠纷二审民事判决书

时间:2020年04月06日 来源: 作者: 浏览次数:1353   收藏[0]
山东省滨州市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2019)鲁16民终2904号
上诉人(原审被告):泰康人寿保险有限责任公司山东分公司,住所地:济南市市中区经七路156号国际财富中心6层、20层、21层。
负责人:田灿斌,总经理。
委托诉讼代理人:邴希武,山东法之名律师事务所律师。
委托诉讼代理人:付永红,山东法之名律师事务所律师。
被上诉人(原审原告):傅红菊,女,1979年9月6日出生,汉族,住滨州市滨城区。
委托诉讼代理人:田凤枝,山东开言律师事务所律师。
委托诉讼代理人:付建立,山东开言律师事务所实习律师。
原审被告:泰康人寿保险有限责任公司山东滨州中心支公司,住所地:滨州市滨城区黄河六路527号1号办公楼。
负责人:赵建飞,总经理。
上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司(以下简称泰康寿险山东分公司)因与被上诉人傅红菊及原审被告泰康人寿保险有限责任公司山东滨州中心支公司(以下简称泰康寿险滨州支公司)健康保险合同纠纷一案,不服滨州市滨城区人民法院(2019)鲁1602民初2376号民事判决,向本院提起上诉。本院于2019年12月2日立案后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
泰康寿险山东分公司上诉请求:1.撤销滨州市滨城区人民法院(2019)鲁1602民初2376号民事判决,依法改判驳回被上诉人的诉讼请求;2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由:1.一审庭审时被上诉人称保险合同非本人签名,称上诉人并未履行提示和说明义务与事实不符。在上诉人进行客户电话回访时,被上诉人明确承认投保单及风险提示书的签名是本人签字,并且承认上诉人向其提供了保险条款、风险提示书及对免责条款进行了说明,上诉人在投保单中也对免责条款内容进行了提示,上诉人已完全尽到了提示和说明义务,有电话录音为证,但一审法院仅依据被上诉人及其代理人的否认就认定非被上诉人本人签名与事实不符;2.一审判决对被上诉人未如实告知其在投保时已患有甲状腺结节及是否足以影响承保及费率的调整的认定与事实不符。在投保单被保险人健康及职业声明一项中,被上诉人否认患有包块或肿物、甲状腺疾病,但上诉人在对理赔进行核实的过程中经调查发现被上诉人在投保前已多次检查发现患有甲状腺结节,而且在一审庭审时,被上诉人承认其在投保前已经患有甲状腺结节,这与上诉人调查的结果相互印证,被上诉人在投保前就知道自己已经患有甲状腺结节,但是在投保时并未如实告知上诉人,存在故意隐瞒投保前患有甲状腺结节的情况,被上诉人未如实告知的事项是否足以影响上诉人承保及是否提高保险费率应由上诉人而非被上诉人判断,上诉人得知被上诉人在投保前就患有甲状腺结节后,依据《保险法》第十六条规定,解除与被上诉人的保险合同并不承担合同解除前发生的保险事故,符合法律规定;3.蒋某2非上诉人的保险代理人,也非公司员工,其所作证人证言不具有真实性、关联性、合法性,一审判决采纳其证言明显错误,对其虚假陈述应追究其责任。
傅红菊辩称,一审法院认定事实清楚,证据确实充分。1.上诉人招聘蒋某2为保险业务代理人,因其年龄大等因素,上诉人让蒋某2以其子蒋某1的身份办理入职手续,蒋某2认可涉案投保单是其签的字,且该投保单载明的联系电话也是蒋某2的,其证言与本案具有直接关系,一审法院采纳其证言符合法律规定;2.上诉人电话回访录音不能证实其对被上诉人进行了询问,该录音仅是概括询问被上诉人对相应条款内容是否了解,并没有针对被上诉人患有甲状腺结节则上诉人不予承保及理赔的真实含义及法律后果作出明确说明,不能证明被上诉人对上述事项明确知晓;3.被上诉人不存在投保时未如实告知事项。根据蒋某2的一审证言可知,蒋某2并未对被上诉人的健康状况进行询问,对此被上诉人没有告知义务。同时,投保单中投保人签名并非被上诉人所签,且“本人确认被保险人没有上述声明中提到的疾病、症状及其他情况”后面的方框中“是”的选项是加黑的打印件,并非被上诉人选择确认,且“本人已阅读《保险条款》《产品说明书》《投保提示书》,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”后面也没有被上诉人的签字;4.上诉人的代理人蒋某2在经办涉案保险业务时已经知道被上诉人患有甲状腺结节,蒋某2认为该情况与投保没有关系;5.退一步讲,即使被上诉人未如实告知其患有甲状腺结节的事项,该事项是否足以影响被上诉人承保及提高保险费率,上诉人并未提供证据证明,甲状腺结节与甲状腺癌不存在必然的因果关系。
泰康寿险滨州支公司未作陈述。
傅红菊向一审法院提出诉讼请求:1.判令被告支付给原告保险金100000元;2.诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实:2017年2月25日,原告傅红菊在被告泰康寿险山东分公司投保泰康全能保C款两全保险、泰康附加全能保C款重大疾病保险,保单非本人签字,保险金额均为100000元,保险费3050元。保险期间至被保险人年满80周岁时所在保单年度结束时止。交纳方式为每年2月26日,交费期间为20年。2017年2月25日,原告交纳了首期保险费3050元。2018年保费被告从原告银行账户中划扣。2018年12月17日,原告在滨州医学院附属医院行超声检查,考虑甲状腺乳头状癌。原告于2019年1月6日入住中国人民解放军总医院,确诊为甲状腺癌。其病例自述称,3月前(即2018年10月)在当地查体时,发现甲状腺结节。2019年1月12日,原告出院后到被告处理赔。2019年3月,被告出具理赔决定通知书,以投保人在投保时已患有甲状腺结节,投保人在投保时未如实告知,严重影响了其公司的承保决定,决定解除保险合同,拒绝给付保险金。
一审法院认为,本案争议焦点是1.对被告提交的泰康人寿保险有限责任公司人身保险投保提示书,投保单投保人签名栏处签名非原告傅红菊本人所签,合同是否有效;2.被告以原告在投保时已患有甲状腺结节但投保时未告知的拒赔理由是否成立。一、投保人或者投保人的代理人订立保险合同,没有亲自签字或者盖章,但投保人已经交纳保险费的,视为其对代签字行为的追认。本案庭审中,原告予以认可,并在合同签订后按照保险合同的约定及时足额交纳各年度保险费,即属于以积极参与合同履行的方式表达了其对其他人代签行为的追认。因此,该人身保险合同合法有效,对该保险合同予以确认。二、被告泰康山东以原告在投保时已患有甲状腺结节,投保时未如实告知,拒赔理由是否成立。保险法第16条规定,投保人的如实告知义务是指在订立保险合同,对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的投保人应当如实告知,投保人不履行如实告知义务,并不当然导致保险合同解除及保险人对已经发生的保险事故不予赔付。只有投保人所为的不实说明符合以下条件时,保险人方可不负赔偿责任。第一、投保人不如实告知的事项为“足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”的重要事项。第二、投保人主观上基于故意或者重大过失不如实告知。第三、投保人不实告知的事项必须是已经客观存在的事实且非保险人知道或者应当知道的事实。上述三个条件必须同时具备,缺一不可。被告泰康寿险山东分公司主张原告投保时未履行告知义务而拒绝赔付,其主张能否成立的关键在于原告未如实告知是否基于主观上的故意或重大过失,及原告未如实告知的事项是否属于足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事项。保险人也应承担信息收集和审查义务。该义务并不因投保人承担如实告知,义务而免除。原告在投保时身体状况良好,即使投保时患有甲状腺结节也未作进一步治疗,能正常的工作生活。从其病历自述中可以看出其患有甲状腺结节是在投保后一年多之后体检发现。按生活常识,甲状腺结节并不必然导致甲状腺恶性肿瘤的发生,两者之间并不存在必然的因果关系。原告在不确定具体疾病的情况下,对于体检结果的认知程度未必能达到足以影响保险公司承保的重要事项范畴。且被告泰康山东也未提交证据证明原告未如实告知的事项足以引起被告泰康山东不予承保或者提高保险费率,故对被告泰康山东拒赔的主张,无事实及法律依据,不予支持。三、被告泰康寿险山东分公司与原告签订保险合同之前或者订立保险合同之时,对于保险合同所约定的免责条款,除了在保险单上提示原告注意外,还应当对有关免责条款的概念内容及有关法律后果等以书面或者口头形式向原告作出解释。被告泰康寿险山东分公司对自己是否尽到明确说明义务负有举证责任,本案被告业务员蒋某1亦或蒋某2,均证实未向原告说明合同免责条款的内容,该涉案保险单中约定的免责条款对原告不具有法律效力。四、甲状腺癌属于保险条款9.1约定的重大疾病,非意外伤害导致的重大疾病,被告泰康寿险山东分公司应当按照保险金额给付重大疾病保险金。故原告傅红菊向被告泰康山东主张给付保险金100000元,事实清楚,证据充分,应予支持。因被告泰康寿险滨州支公司并非涉案保险合同的当事人,原告傅红菊向其主张支付保险金,无事实依据,对该项诉求,不予支持。一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条,《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定,判决:一、被告泰康人寿保险责任公司山东分公司于本判决生效后十日内向原告傅红菊给付保险理赔金100000元;二、驳回原告傅红菊的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元,减半收取计1150元,由被告泰康人寿保险责任公司山东分公司负担。
本院二审期间,双方当事人均未提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,上诉人泰康寿险山东分公司与被上诉人傅红菊对双方存在涉案保险合同关系的事实无异议,且上诉人对被上诉人确诊的甲状腺癌属于涉案泰康附加全能保C款重大疾病的承保范围亦予认可。涉案投保单首部投保人签名处虽然载有傅红菊字样,但投保单“被保险人健康及职业声明”“转账授权及其他声明”部分均无被上诉人签字或签名确认,且人身保险投保提示书也未载明上述声明的相关信息。涉案电话回访录音记录的被上诉人已阅读并了解相关免责条款等内容,系上诉人将其应当主动履行的明确说明义务转变为被上诉人的阅读和自行理解义务,不能视为上诉人履行了明确说明义务,根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定,上述电话回访内容对被上诉人不具有约束力。一审期间,证人蒋某1、蒋某2证言证实,蒋某2在代理涉案保险业务时并未询问过被上诉人。二审期间,上诉人亦未提交证据证明其通过书面或电子方式针对如实告知事项向被上诉人进行询问或明确说明的相关范围及内容,不符合《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条规定,一审法院认定被上诉人并未违反如实告知义务并无不当,应予维持。上诉人主张解除合同并拒赔保险金,缺乏事实与法律依据,本院不予支持。
综上所述,上诉人泰康寿险山东分公司的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费2300元,由上诉人泰康人寿保险有限责任公司山东分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长  景晨光
审判员  吴 琦
审判员  高国强
二〇二〇年一月九日
书记员  韩昊宇