苏醒均与中国人民财产保险股份有限公司苍梧支公司人身保险合同纠纷一案

上诉人（一审原告）：苏醒均，男，33岁。

被上诉人（一审被告）：中国人民财产保险股份有限公司苍梧支公司。

上诉人苏醒均因与被上诉人中国人民财产保险股份有限公司苍梧支公司（以下简称财保苍梧支公司）人身保险合同纠纷一案，不服苍梧县人民法院（2011）苍民初字第296号民事判决，向本院提出上诉。本院于2011年8月31日立案受理后，依法组成合议庭，于2011年9月21日公开开庭进行了审理。上诉人苏醒均的委托代理人梁雄元，被上诉人财保苍梧支公司的委托代理人梁竣庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院审理查明：原告在梧州市华逸家具厂工作。2009年3月4日，梧州市华逸家具厂为原告等11名职工购买了“团体人身意外伤害保险”，保险金额66万元，保险期间自2009年3月5日零时起至2010年3月4日二十四时止。《团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.1.2条规定，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称赔付比例表）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。第2.2条规定了造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险公司责任免除的十八种情形。但该十八种除外责任中，并没有包括因右下肢部分丧失功能造成残疾不予赔偿的责任免除条款。

2010年3月4日11时10分，原告苏醒均驾驶其所有的桂DAK599号两轮摩托车在苍岑二级公路上由岑溪往苍梧方向行驶，当车行至岑溪市苍岑二级公路戒毒所门前时，与在右路边横过左边由高智健驾驶其所有的桂D22273号中型普通货车发生碰撞，造成两车受损、苏醒均受伤的交通事故。岑溪市交通管理大队于2010年3月31日对事故作出认定，高智健负主要责任，苏醒均负次要责任。原告苏醒均受伤后即被送往岑溪市人民医院检查，后转岑溪市中医院住院治疗。之后，原告苏醒均就团体人身意外伤害保险向被告财保苍梧支公司要求理赔，2010年5月7日，被告财保苍梧支公司复函不予受理。2010年9月原告苏醒均向岑溪市人民法院起诉要求赔偿医疗费10607.3元、后续治疗费5000元和误工费等。岑溪市人民法院于2010年11月16日作出（2010）岑民初字第1016号民事判决书，判决由中国人民财产保险股份有限公司岑溪支公司赔偿原告苏醒均医疗费10607.3元、后续治疗费5000元和误工费等经济损失，后原告苏醒均不服该判决，向梧州市中级人民法院提起上诉，梧州市中级人民法院于2011年2月23日作出维持原判的（2011）梧民二终字第24号民事判决书。2011年4月8日，原告苏醒均就其伤情委托广西盛邦司法鉴定中心鉴定，经鉴定原告苏醒均伤情构成十级伤残，原告苏醒均支付鉴定费2300元。2011年4月21日，原告苏醒均向岑溪市人民法院起诉，要求中国人民财产保险股份有限公司岑溪支公司赔偿残疾赔偿金30902元和鉴定费2300元等，岑溪市人民法院于2011年5月25日作出（2011）岑民初字第575号民事调解书，中国人民财产保险股份有限公司岑溪支公司自愿赔偿原告苏醒均残疾赔偿金30902元和鉴定费2300元等。此后，原告因在“团体人身意外伤害保险”保险期间发生交通事故受伤住院医治，构成伤残，与被告财保苍梧支公司对赔偿协商无果，遂诉至法院。

一审法院审理认为：原告苏醒均在梧州市华逸家具厂工作期间，梧州市华逸家具厂为原告等购买了被告财保苍梧支公司的“团体人身意外伤害保险”，被告财保苍梧支公司并出具保险单，双方保险合同关系的意思表示真实，其保险关系合法有效，依法应受法律保护。

本案是否需要赔偿应解决三个争议焦点。一是原告右下肢部分丧失功能是否构成保险合同中所述的残疾。双方的保单及《团体意外伤害保险条款（2009版）》第6条释义均未明确规定残疾的定义，但广西盛邦司法鉴定中心《司法鉴定意见书》证明原告构成了十级伤残，故本院予以确认本次交通事故导致了原告身体伤残。二是原告右下肢部分丧失功能是否属于免赔范围。财保苍梧支公司主张右下肢部分丧失功能并不在赔付比例表之中，应予免赔。本院认为对于保险公司的责任免除的条款，应明确告知投保人，财保苍梧支公司没有提供任何证据证明其曾经告知投保人原告右下肢部分丧失功能的残疾属于责任免除的范围，且《团体意外伤害保险条款（2009版）》规定了造成被保险人身故、残疾或烧伤的，保险公司责任免除的十八种情形，但该十八种除外责任中，并没有包括因右下肢部分丧失功能造成残疾不予赔偿的责任免除条款，故原告苏醒均因交通事故造成右下肢部分丧失功能而导致身体残疾，不属于免赔范围。三是保险公司应按照何种比例进行赔偿。赔付比例表中并没有关于右下肢部分丧失功能应予赔偿的比例，财保苍梧支公司认为赔付比例表中没有规定比例故不予赔偿。原告苏醒均在团体人身意外伤害保险的保险期间因交通事故造成右下肢部分丧失功能构成十级伤残，主张残疾赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准×20年×10?赔偿，显然有欠公平，本院不予支持。考虑到原告苏醒均是因交通事故造成的伤残，且广西盛邦司法鉴定中心《司法鉴定意见书》亦是根据中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下简称伤残评定标准）的标准进行的伤残等级鉴定，并鉴定原告苏醒均属于十级伤残，故可以用伤残评定标准的十级伤残标准中和赔付比例表中的赔偿比例进行对比作为赔偿比例的参考。经比对，因右下肢部分丧失功能构成十级伤残而一同列为十级伤残评定标准的项目没有和赔付比例表中残疾程度最相似等级有基本相同的项目内容。据此，原告的伤情虽然构成十级伤残，但伤残等级达不到中国人民财产保险股份有限公司团体意外伤害保险条款规定的残疾程度，故原告诉请要求被告赔偿残疾保险金，无事实根据且无法律依据，本院不予支持。

对于医疗费、后续治疗费和司法鉴定费问题。从原告苏醒均提供的岑溪法院判决书、调解书及梧州中院判决书均可见，原告苏醒均的医疗费、后续治疗费和司法鉴定费等已经由中国人民财产保险股份有限公司岑溪支公司赔付。原告苏醒均在本案中并无其他未获得赔偿的医疗费、后续治疗费和司法鉴定费产生，依照《保险法》第六十条第二款的规定，原告的医疗费、司法鉴定费和后续治疗费的请求，本院不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回原告诉讼请求。本案案件受理费1020元，减半收取510元，由原告苏醒均负担。

上诉人苏醒均不服一审判决，上诉称：1、本案是人身保险合同纠纷，被保险人有双重赔偿权利。一审判决认为医疗费、后续治疗费、鉴定费属于重复赔偿是错误的。2、被上诉人提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并没有向投保人出示，也没有就残疾免赔范围向投保人或被保险人予以提示或说明。根据《保险法》的规定，该条款应属无效。一审判决驳回上诉人的诉讼请求是错误的。请求二审法院撤销一审判决，改判支持上诉人一审的全部诉讼请求。

被上诉人财保苍梧支公司辩称：1、答辩人是基于上诉人的直接经济损失医疗费、后续治疗费、鉴定费这三项直接经济损失已得到赔偿才拒绝重复赔偿，这些直接经济损失上诉人在获得侵权人赔偿后，再要求答辩人赔偿不符合法律公平原则，也没有法律依据。2、保险条款是投保人与保险人在签订保险合同时的约定，对双方具有约束力。上诉人不是投保人，只是受益人，与投保人梧州市华逸家具厂是两个截然不同的民事法律关系主体，没有任何法律规定保险人必须向受益人解释保险条款。3、导致上诉人的残疾不能在本案中获得残疾保险金是因为作为受益人的上诉人因交通事故所造成的残疾达不到保险条款的约定，并非答辩人要求免责。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为：（一）关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否属于应明确告知及予以提示的问题。该条款属于免赔的依据，应该向投保人予以提示并进行明确告知。（二）免责条款的提示及明确告知义务应向谁履行问题。作为保险合同的相对人，保险公司应向投保人履行明确告知义务。本案中被保险人不是合同的相对人，被上诉人没有义务向上诉人履行告知义务。且上诉人并没有证据证明保险公司未向投保人履行提示及明确告知义务，因此，上诉人的上诉请求没有事实与法律依据，本院不予支持。（三）对于是否重复赔偿问题。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，被保险人基于人身保险合同，可以向保险公司进行索赔，基于侵权行为又可以向侵权人进行索赔，是上诉人的合法权利，不存在重复赔偿问题。但在本案中上诉人的残疾属于十级残疾，不属于保险合同约定的赔偿范围，因此，被上诉人的答辩意见成立，上诉人上诉无理，本院不予支持。

综上分析，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案案件受理费1020元，由上诉人苏醒均负担。

本判决为终审判决。

                                                 审  判  长 莫 少 艳

                                                 代理审判员 任    军

                                                 代理审判员 莫    芮

                                                 二0一一年 十 月 十 日

                                                 书  记  员 周 炫 希