齐云升与新华人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷一案

上诉人（原审原告）齐云升，男，汉族，1953年10月23日出生，湖北咸宁地区塑料制品有限公司总经理，身份证住址北京市崇文区花庄子15号。

被上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市丰台区莲花池西里8号。

负责人提建设，总经理。

委托代理人朱柳曦，男，汉族，1980年6月18日出生，新华人寿保险股份有限公司北京分公司客户权益部职员，身份证住址广西壮族自治区宜州市庆远镇车江路9号。

委托代理人许孝春，北京市东元律师事务所律师。

上诉人齐云升因与被上诉人新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称新华北京分公司）人身保险合同纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2008）丰民初字第15772号民事判决，向本院提出上诉。本院于2008年11月19日立案受理后，依法组成由法官申小琦担任审判长，法官杨靖、贾申参加的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

齐云升在一审诉称：2007年10月20日左右，齐云升与朋友吃饭时，不慎滑倒在垃圾堆旁，右臀部外伤，肛门外软组织感染。2007年10月28日经丰台医院诊断为右臀部外伤后软组织感染，丰台医院检查费用150.15元。丰台医院建议齐云升去北京市肛肠医院诊治，确诊为肛门外伤导致肛周脓肿，治疗费为7100元。在去二龙路医院之前齐云升在丰台医院取药费用330元。齐云升受伤后4天许电话通知了新华北京分公司，新华北京分公司说二龙路医院可以报销。因此齐云升在2007年11月2日入二龙路医院住院27天。可出院后新华北京分公司至今未给齐云升赔偿医疗费。故齐云升起诉，要求新华北京分公司给付医疗费6908.57元，交通费478元并承担案件受理费用。

新华北京分公司在一审辩称：一、齐云升与新华北京分公司签订的保险合同合法有效；二、齐云升无法证明其受到了意外伤害。齐云升对受伤原因的叙述自相矛盾，主张与事实明显不符；三、新华北京分公司拒绝赔付有理有据。综上所述，由于齐云升无法举证其受到了意外伤害，更无法举证肛瘘系由意外伤害导致的，因此齐云升有关诉求没有事实及法律依据，请求法院驳回齐云升的诉讼请求。

一审法院经审理查明：2000年9月28日，王秀琴投保了新华北京分公司的重大疾病还本终身保险，被保险人、受益人为齐云升，基本险重大疾病还本终身保险，保险金额2万元，保险费862元，缴费期限自2000年9月27日至2020年9月26日，缴费方式为年缴，保险期限自2000年9月27日至终身；附加险两种：人身意外伤害保险、人身意外伤害附加医疗，保险费分别为40元、60元，保险金额均为1万元，保险期限均为1年。个人人身意外伤害医疗保险条款约定：第一条 个人人身意外伤害医疗保险合同（以下简称本合同）是基本险保险合同（以下简称基本险合同）的附加合同。本合同由保险条款、声明、批注、批单及其他约定书共同构成。第四条在合同有效期内，被保险人因意外伤害需要治疗时，本公司按规定对其实际支付的医疗、医药费用承担给付责任。第六条 被保险人因下列事项所支付的医疗、医药费用，本公司不承担给付保险金责任：（二）被保险人身患疾病。第十七条 本合同所述“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。保险合同签订至今，投保人每年均按时缴纳了保险费用。

2007年10月30日，齐云升在北京丰台医院就诊，病案纪录：患者自述4日余前无明确诱因下感肛门周缘肿胀、疼痛，尤以活动、排便时明显，无发热，无粘液脓血便，无腹泻，无其他不适…。主要诊断为肛旁脓肿。次日齐云升主动出院。2007年11月2日，齐云升就诊于北京市二龙路医院，该医院诊断为肛瘘、肛周脓肿，并为齐云升实施了手术。

一审法院认定：齐云生与新华北京分公司之间签订人身保险合同，系双方当事人真实意思表示，且未违反有关法律法规的强制性规定，应为有效合同。双方当事人均应依约履行各自义务。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。齐云升要求新华北京分公司支付保险金，理由是其臀部受到了意外伤害，并因此意外伤害引起了肛瘘，实施了手术，对此该院认为，双方的个人人身意外伤害医疗保险条款中明确约定，合同有效期内，被保险人因意外伤害需要治疗时，保险公司按规定对其实际支付的医疗、医药费用承担给付责任。但在案件审理中，齐云升首先未能提供其受到了意外伤害的证据，其次即便齐云升的臀部受到了意外伤害，其也未能提供出肛瘘是由于臀部受到了意外伤害引起的证据，故齐云升要求新华北京分公司支付意外伤害医疗费用保险金的证据不充分，该院不予支持。依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回齐云升的诉讼请求。

齐云升不服一审法院判决，向本院提出上诉。其上诉请求是：1、请求北京市第二中级人民法院依法撤销北京市丰台区人民法院(2008)丰民初字第15772号民事判决书；2、一、二审诉讼费用由新华北京分公司承担。事实与理由：一、一审法院对案件事实未曾查清就草率判决。2000年9月28日，王秀琴投保了新华北京分公司重大疾病终身险，受益人为齐云升，附加险两种，即人身意外伤害保险和意外医疗险。2007年10月20日许，齐云升因意外受伤报案后请求理赔人身意外保险医疗费等被新华北京分公司拒绝。故依法起诉，但一审法院未将此案审理清楚即驳回齐云升的请求，齐云升不服。二、一审法院程序审理不合法，理应由新华北京分公司举证或经法医鉴定伤残原因后再行判决，可一审法院却独断与意外无关，综上，一审法院认定事实不清，程序违法，请求二审法院撤销一审判决。为支持己方请求，齐云升向本院提交了北京市二龙路医院于2007年11月29日出具的“住院病人费用分类汇总报表”，证明其为治疗肛瘘和肛周脓肿的花费。

新华北京分公司答辩称：第一、一审法院认定事实清楚。齐云升与新华北京分公司之间签订的人身保险合同真实有效, 齐云升未能提供其遭受意外伤害的证据,也未能提供其肛瘘是由意外伤害引起的证据,且齐云升对受伤原因的叙述自相矛盾,以上情况均经过双方举证质证,一审法院对此认定无误。二、一审法院审理程序合法。当事人对于自己的主张有责任提供证据,这是我国民事诉讼法的举证规则。保险法也规定“投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。由于齐云升未能有效举证,就应当承担举证不能的败诉结果,一审法院审理程序并无不当。综上,一审法院审理案件清楚,认定事实无误,适用法律正确,故请求二审法院依法驳回齐云升的上诉请求,以维护保险合同的严肃性,保护新华北京分公司作为保险合同当事人的合法权益,本案诉讼费用应由齐云升承担。

本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院另查明：北京市二龙路医院于2007年11月2日出具的《疾病诊断证明书》载明：“患者齐云升，肛门外伤导致肛周脓肿，于2007年10月31日急诊就医，于2007年11月2日入院手术治疗，此证”。2008年12月8日，经本院走访了北京市二龙路医院的主治医生，据其陈述齐云升入院时有外伤，外伤的部位有脓肿，但不能确定因外伤导致肛瘘。

上述事实，有齐云生提供的重大疾病还本终身保险单（正本）、个人人身意外伤害医疗保险条款、保险费收据、北京市二龙路医院疾病诊断证明书（2张）、理赔决定书、北京市二龙路医院收费收据、北京丰台医院收费收据，新华北京分公司提供的投保书、报案录音、北京丰台医院住院病案、北京丰台医院诊断证明、收费收据、北京市二龙路医院住院病案、个人人身意外伤害医疗保险条款及法庭调查笔录、双方当事人陈述在案佐证。

本院认为：齐云升在新华北京分公司投保个人人身意外伤害医疗保险并足额交纳了保费，保险期间内新华北京分公司应依约履行保险责任。齐云升有证据证明其受到外伤导致肛周脓肿，对治疗肛周脓肿的医疗、医药费用保险公司应按照保险合同承担给付责任。2007年11月，齐云升在北京市二龙路医院治疗肛周脓肿的同时一并治疗了肛瘘，因无法证明肛瘘因外伤导致，不属于保险赔付范围，肛瘘手术费用应从发生的总费用中予以扣除。齐云升两病种治疗费用有混同情况，本院酌定新华北京分公司应支付齐云升保险金6693元。综上，一审法院判决认定事实有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法（2007年修正）》第一百五十三条第一款第（二）项之规定，判决如下：

一、撤销北京市丰台区人民法院（2008）丰民初字第15772号民事判决；

二、新华人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效后十日内给付齐云升保险金六千六百九十三元；

三、驳回齐云升的其他诉讼请求。

一审案件受理费二十五元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交至一审法院）；二审案件受理费五十元，由新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担（于本判决生效后七日内交至本院）。

本判决为终审判决。

                                   审　判　长　　申小琦

                                   代理审判员　　杨  靖

                                   代理审判员　　贾  申

                               二○○八 年 十二 月 十九 日

                                   书　记　员　　韩耀斌